新生兒遷延性膽汁淤積性黃疸鑒別　　

　　 1.感染所致圍生期和新生兒肝炎

必須仔細(xì)區(qū)分肝內(nèi)感染性膽汁淤積和遺傳性、代謝性原因(先天異常)，因?yàn)槠渑R床表現(xiàn)十分相似。應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有關(guān)半乳糖血癥、先天性果糖不耐受和酪氨酸血癥的檢查，因?yàn)榭蓪?shí)行特殊的飲食療法。還應(yīng)該考慮α1-抗胰蛋白酶缺乏、囊性纖維增生癥和新生兒鐵儲(chǔ)存異常性疾病。當(dāng)考慮Alagille或Zellweger綜合征時(shí)，特殊的體格特點(diǎn)有助于診斷。除非膽管自發(fā)性穿孔，肝外性膽汁淤積患兒一般表現(xiàn)尚可;大便通常完全白色，肝臟增大且硬。早產(chǎn)兒、低于胎齡兒多考慮為嬰兒肝炎。

　　2.肝內(nèi)或肝外膽汁淤積。

　　3.“膽汁濃縮綜合征”

這種情況是由于一些溶血性疾病(Rh、ABO)的新生兒和一些接受全靜脈營(yíng)養(yǎng)的嬰兒，其膽汁積聚在小膽管或中等大小的膽管中。同樣機(jī)制可引起膽總管的固有阻塞。在Rh血型不合時(shí)的缺氧-再灌注損傷也可引起膽汁淤積。嚴(yán)重溶血時(shí)，膽汁淤積可以是完全性的，伴有白便。膽紅素水平可高達(dá)40mg/dl(684μmol/L)，主要呈直接反應(yīng)。如果膽汁濃縮發(fā)生在肝外膽管，與膽管閉鎖的鑒別比較困難?？尚欣憚?考來(lái)烯胺、苯巴比妥、熊果酸脫氧膽酸)試驗(yàn)治療。一旦大便顏色轉(zhuǎn)為正?；?9mTc-DIDA掃描見(jiàn)到膽汁排泄到十二指腸，則可確定肝外膽管是開(kāi)放的。在大便顏色轉(zhuǎn)為正常期間，有時(shí)父母訴說(shuō)在患兒糞便中發(fā)現(xiàn)小的膽汁色的栓子。盡管大多數(shù)病例需在2～6個(gè)月時(shí)間內(nèi)緩慢恢復(fù)，對(duì)于持續(xù)2周以上的完全性膽汁淤積仍需要進(jìn)行進(jìn)一步的檢查(超聲、DIDA掃描、肝活檢)，可能時(shí)行剖腹探查肝外膽管。必要時(shí)行膽總管沖洗以去除梗阻的濃縮膽汁物質(zhì)。

　　當(dāng)懷疑是特發(fā)性新生兒肝炎時(shí)(沒(méi)有感染的、代謝的和中毒的原因)，應(yīng)證實(shí)膽管存在而不是肝外的“外科性”疾病。這方面DIDA掃描和超聲波檢查可能有助于診斷。有人在DIDA掃描時(shí)用了腸線試驗(yàn)，證明膽道無(wú)閉鎖。肝的活組織檢查所見(jiàn)常具有診斷意義，特別是對(duì)6～8周以上的嬰兒。然而，活組織檢查可能對(duì)4周以下的嬰兒產(chǎn)生誤導(dǎo)。若沒(méi)能檢查出膽管樹(shù)的開(kāi)放時(shí)、肝活組織檢查無(wú)診斷此病的典型所見(jiàn)時(shí)、或是持續(xù)性完全膽汁淤積(白便)者，提示需要有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生做小型剖腹探查術(shù)及手術(shù)中的膽管造影術(shù)。偶爾顯示出小的但未閉合的肝外膽管樹(shù)(發(fā)育不全)，它很可能是膽汁流減少的結(jié)果，而非原因，不必再重建發(fā)育不全的膽管。

　　4.肝外膽管閉鎖

膽道閉鎖與嬰兒特發(fā)肝炎臨床區(qū)分有時(shí)較困難，但卻很重要。嬰兒肝炎誤認(rèn)為膽道閉鎖而行麻醉、手術(shù)，無(wú)疑會(huì)對(duì)病兒造成傷害;而膽道閉鎖在生后2個(gè)月以內(nèi)手術(shù)治療，成功率可達(dá)80%左右，3個(gè)月后才手術(shù)者，多數(shù)失敗。至今沒(méi)有一種實(shí)驗(yàn)室檢查能完全將膽道閉鎖與嬰兒肝炎純?nèi)环珠_(kāi)，診斷有賴于對(duì)病史、體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合分析，有時(shí)尚須進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。例如本病女多于男，肝炎則相反。伴有多發(fā)性畸形者，本病可能性很大。早產(chǎn)兒、低于胎齡兒多考慮為嬰兒肝炎。如糞便色很黃或綠色，則可除外本病。肝炎及代謝異常，新生兒早期肝脾腫大，而本病早期肝大較輕，以后才進(jìn)行性增大，且常涉及肝臟左右兩葉;數(shù)周后多數(shù)病兒脾才逐漸增大。動(dòng)態(tài)觀察血膽紅素對(duì)鑒別也有一定幫助，如逐漸下降，應(yīng)考慮為肝炎。嬰兒肝炎時(shí)血甲胎蛋白明顯增高，而膽道閉鎖時(shí)血堿性磷酸酶、5-核苷酸酶及低密度脂蛋白(lipoprotein X，LP-X)增高顯著，雖兩者有少數(shù)重疊。B超檢查時(shí)如發(fā)現(xiàn)膽囊缺如或發(fā)育不良，應(yīng)考慮為本病。兩者區(qū)分困難時(shí)，可采用十二指腸引流液測(cè)定、核素檢查、肝臟活檢等，正確率可達(dá)95%左右。

　　在病程早期用苯巴比妥治療[3～5mg/(kg×d)，5～7天]以后進(jìn)行的DIDA分泌研究可以區(qū)分膽汁淤積是肝內(nèi)或肝外性的。雖然膽管閉鎖時(shí)有持續(xù)性的血清γ-谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶或堿性磷酸酶水平升高，以及長(zhǎng)期凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，但這些改變?cè)趪?yán)重的新生兒肝炎、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥及膽管缺乏時(shí)也曾報(bào)道過(guò)。此外，這些試驗(yàn)不能區(qū)分肝外系統(tǒng)的阻塞部位。通常，膽管閉鎖時(shí)轉(zhuǎn)氨酶只能輕度增高。血清蛋白及凝血因子在病初不會(huì)受影響。常規(guī)X線胸透可以顯示多脾綜合征的畸形。膽管系統(tǒng)的超聲檢查可用于確定膽總管囊腫是否存在。

　　診斷的主要問(wèn)題在于這種病難于與新生兒肝炎、膽管缺如、膽總管囊腫或原有的膽道阻塞(結(jié)石、膽栓)之間區(qū)分。雖然自發(fā)性肝外膽管穿孔導(dǎo)致黃疸及白便，嬰兒常常由于膽汁性腹水引起的化學(xué)性腹膜炎而癥狀很重，卻沒(méi)發(fā)現(xiàn)肝大。

　　如果在出生60天以前不能排除膽管閉鎖，則需要外科檢查。剖腹探查術(shù)應(yīng)包括肝的活組織檢查，如果膽囊存在，還要做膽管造影。在膽囊中有黃色膽汁，說(shuō)明肝外膽管系統(tǒng)近端無(wú)閉鎖。放射線攝影術(shù)看到在十二指腸中的造影劑，就可以排除遠(yuǎn)端肝外膽管有阻塞。