冠心病能做微創(chuàng)手術嗎 微創(chuàng)手術診治冠心病
以最小的損傷為代價，獲得最大的治療效果，是每個醫(yī)生不懈的追求。當今心血管病的進展更是體現(xiàn)了這個潮流。1977年9月，AndreasGruntzig應用9F導管經(jīng)股動脈第一例經(jīng)皮冠狀動脈成形術。在接下來的幾十年里，冠心病的介入診斷和治療迅速取代了心臟手術，成為治療冠心病最有效、最常用的措施。隨著材料科學和技術的發(fā)展，新的、更薄、更大的導管被制造出來，直徑的選擇開始轉向更小、更方便、更微創(chuàng)的前臂動脈。在這方面，河北醫(yī)科大學心臟病介入中心（河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院）主任、博士導師傅向華教授帶領他的心臟介入治療小組進行了探索。由于股動脈粗大，易穿刺，橈動脈介入診治冠心病已成為選擇性冠狀動脈造影的傳統(tǒng)入徑。但由于其相對較深，尤其是肥胖患者，術后血管壓迫困難，容易出血和血管并發(fā)癥，如假性動脈瘤、動靜脈瘺、遠端血栓栓塞等，特別是在應用新型強抗凝抗血小板制劑時，止血難度增加，術后臥床時間長。橈動脈位置淺，易止血。橈動脈入徑少于股動脈入徑局部出血和血管并發(fā)癥。即使血管栓塞，也不會引起肢體缺血。解剖學與靜脈和神經(jīng)不相鄰，術后住院時間短，尤其是肝素抗凝治療。應強調的是，經(jīng)橈動脈冠脈介入治療應充分把握經(jīng)橈動脈PCI在技術的前提下，操作技術是成功的關鍵。經(jīng)驗是血管穿刺力爭一次成功，局麻充分，導管置入前給予適量解痙藥物硝酸甘油、利多卡因或硫氮卓酮。使用超滑導絲和4F造影導管冠狀動脈造影本避免造影時血管痙攣。指導管外徑與橈動脈內徑之比.0.這樣可以減少導管對血管壁的刺激，否則往往會引起血管痙攣。大多數(shù)亞裔男性和女性的橈動脈內徑為2.0mm所以造影時用4F導管(外徑1.3mm)，PCI6.治療時選擇F(2.0mm)新型外徑支撐力好的指導管，有利于減少痙攣。但需要指出的是，患有長期嚴重高血壓和主動脈迂曲擴張的患者不應進行橈動脈介入，因此主動脈和心影形態(tài)應在進入徑血管穿刺前進行透視觀察。4F為了減輕患者的痛苦和并發(fā)癥，傅向華教授是中國唯一一個使用最細口徑4的導管微創(chuàng)冠狀動脈造影教授F動脈鞘/造影管(內徑0).97mm)采用微創(chuàng)經(jīng)橈/尺動脈途徑冠脈造影法，行冠脈造影1000多例。與6F導管相比較4F導管有以下優(yōu)點:第一，因為4F導管外徑很小(1.33mm)，故應用4F橈動脈冠狀動脈造影的對象幾乎包括所有手部血供雙重的患者，由于管徑小，血管摩擦少，基本不會發(fā)生橈動脈痙攣，特別適合冠狀動脈造影和PCI病人的持續(xù)手術。其次，對于右冠或左主干狹窄患者來說，壓力衰減很少。此外，其軟導管對冠狀動脈和心室刺激較小，造影導管嵌頓壓力不易下降，導致冠狀動脈危險，大大提高了造影的安全性。三是高血壓主動脈、鎖骨下動脈迂曲、扭曲、成角6F造影導管很難通過，4F造影導管通常具有良好的可塑性，通常能成功造影。第四，應用4F導管穿刺點壓迫止血方便并發(fā)癥少，如無冠狀動脈嚴重病變患者當天可出院，患者易接受，特別是隨訪率增加。第五，4F導管對橈動脈的損傷較小，因此壓迫時只需要較短的時間和較輕的壓力，因此無迷走神經(jīng)反射性心臟血管不良反應發(fā)生。第六，有時4F左冠導管可一管兩用完成左右冠脈造影。對于冠狀動脈狹窄或多種高危冠狀動脈病變的患者，應用4F造影導管可以減少造影過程中導管嵌頓冠狀動脈壓力下降的冠狀動脈造影危象，是容易橈動脈痙攣的老年婦女的更好選擇。由于手腕動脈解剖學中也有尺/橈動脈優(yōu)勢血管分布，橈動脈及其分支變異、迂曲、發(fā)育良好，中年后橈動脈硬化，導致橈動脈作為PCI血管入徑比較困難。另一些患者由于近期橈動脈冠狀動脈造影導致局部皮下硬結、穿刺困難、血管痙攣等因素，不宜再次通過橈動脈PCI，這些原因使大約10%~30%的患者難以通過橈動脈PCI。此外，由于近年來心臟外科將橈動脈作為動脈搭橋血管，這些患者將受到橈動脈冠狀動脈造影的限制。因此，傅向華教授根據(jù)右橈動脈和尺動脈血管Dopper超聲檢測與改進Allen＇s在確認橈/尺動脈血供正常但通過橈動脈途徑的情況下，試驗結果PCI冠心病患者創(chuàng)造性地通過經(jīng)尺動脈通過皮冠狀動脈介入治療，擴大了經(jīng)前臂動脈冠心病介入治療技術。雖然尺動脈比橈動脈深，但通過嚴格的技術操作訓練、適當?shù)牟±x擇和適當?shù)脑O備使用，尺動脈穿刺的成功率仍然很高。他們接受了50多種尺動脈入徑冠狀動脈介入治療，其尺動脈穿刺成功率為100%，明顯高于日本學者Terashima.M等報告9例經(jīng)尺動脈造影中7例成功的結果。研究表明，內徑>2.75mm尺動脈作為上肢PCI血管入徑較高PCI成功率。建議橈動脈畸形、血管異常行走、搏動弱、穿刺困難、近期橈動脈介入穿刺血管周圍結節(jié)患者，可與尺動脈搏動進行比較，反向行走Allen＇s測試和血管超聲檢查確認了尺動脈血管的狀態(tài)≥2.75mm反向Allen＇s如果試驗時間短于橈側，則可考慮尺動脈途徑。對于將橈動脈作為手術搭橋備用動脈血管的人，用尺動脈行動CAG或PCI治療可能是前臂血管介入的合適選擇。
