如發(fā)現(xiàn)有胸水，應于術前予以處理。多于術前予以穿刺、放水，較多時應該放置胸腔閉式引流或留置胸腔穿刺管，并且于術前盡量放空，同時，行肺功能檢查和麻醉科會診。如果胸水較少，且為單側，肺功能正常，可以征求麻醉大夫的同意而暫時不放胸水。

如高度懷疑胃腸道轉移或不能除外消化道腫瘤，術前應全面胃腸系統(tǒng)檢查，包括鋇餐、鋇灌腸、胃鏡及纖維結腸鏡檢，以了解消化道是否受累，以及受累的部位和程度。

腎血流圖檢查以了解腎功能的基本狀況，并能夠為術后化療提供參考。如疑輸尿管受壓，應該行靜脈腎盂造影。

盆腹腔B型超聲掃描，以了解腫塊的大小、質地以及累及范圍。

條件許可時應行淋巴造影(目前很少采用)，以估計腹膜后淋巴結是否受累，以及受累的范圍和程度。

術前如發(fā)現(xiàn)貧血、營養(yǎng)不良或電解質紊亂時，應予糾正。

合并腹水的病例，術前應通過穿刺放水，并將腹水量減少至最低限度，以免術中大量腹水驟然流失，引起循環(huán)改變甚至休克。

(一)探查(Exploration)

探查應當注意以下一些內容：

切口

切口應正中或左旁正中切口，并且應該夠大(根據切除腫瘤的部位進行調整)。基本上打開后能看到胃，因為經過用牽開器牽開之后，或者用拉鉤之后，你能看見腹腔里面的所有的器官，腹膜的表面都能看到，還能摸到，這個口子才是合理的。

放水

如果腹水量比較大的話，應該在術前分期分批的把它放孔，最好做手術當天沒有太多的腹水是最好的。如果術前沒有很好的放水，那么在術中腎膠體滲透壓很重要的，這種大量的腹水的瞬間留出會造成循環(huán)的不穩(wěn)定。再加上手術當中出血比較多的話，那這個手術經常會不理想，因為在拼命的糾正血壓，而不能去正常的去切除腫瘤。放水應當注意速度。

應觀察和觸診腫瘤和器官，以及腫瘤累及的范圍和程度，并對進一步手術進行評價。

(二)網膜切除(Omentectomy)

通常在進行腫瘤細胞減滅術第一步就是把網膜切除。所以打開肚子之后，在探查完之后，就要把網膜拉出來。如果網膜跟周圍有粘連，應該先把那些粘連分離開。

切除網膜的方法分為以下幾種情況：(1)當網膜受累不重時，將網膜向上牽拉，于網膜和橫結腸間的間隙進入;(2)當受累較重，無法判斷網膜與橫結腸的間隙時，可以從胃大彎處開始切除;(3)當網膜受累極其嚴重，以至于網膜明顯攣縮時，可以從網膜的中部將網膜餅劈開，沿著腸管的表面向兩側延伸，切除網膜。

如果網膜大部份或完全被腫瘤所替代，應該先把重點放在切除網膜，是手術中最重要的部分，即腫瘤細胞減滅，也是手術的意義所在。

(三)盆腔腫瘤的切除(Resectionofpelvictumor)

盆腔腫瘤的切除，要分離任何腸管與盆腔器官的粘連，鋪墊腸管(鋪天蓋地)，要使用自動牽開器，胸腔牽開器好用?？梢杂秒p爪鉗或兩把直Kocher鉗將子宮提起。

盆腔腫瘤的切除也基本上有兩種辦法。一種是當盆腔腹膜受累不重時，可以僅行全子宮雙附件切除(即腫瘤切除)，這是我們常規(guī)的方法。這種方法進入腹膜后的路徑(即開始手術的路徑)有幾種，即側腹膜、圓韌帶和骨盆漏斗韌帶。

還有一種，就是當腹膜嚴重的受累，盆腔已經失去的正常的解剖，完全判斷不了這些結構，甚至它侵犯的都很嚴重的時候，按正常的途徑進行子宮切除是很難的。這時，就應當采用所謂的“卷地毯”的方法進行手術，即行全子宮雙附件切除(即腫瘤切除)及盆腔腹膜切除。

在進行盆腔腫瘤的切除，尤其是進行進入腹膜后途徑切除的時候，要特別小心輸尿管，一定要看清楚輸尿管再進行卵巢的這個切除。術中明確輸尿管走行是減少損傷的重要措施。

子宮直腸窩的腫瘤如果切除困難，可以先行子宮切除，將陰道后壁切開后，再將腫瘤自腸管剔除(反向切除)或將腫瘤自直腸表面切出。

(四)直腸乙狀結腸切除(ResectionofRectosigmoidColon)

腸切除在我們卵巢癌腫瘤細胞減滅術當中是比較常見的，而乙狀結腸直腸的切除就更加的常見，有10-20%的患者需要行直腸乙狀結腸切除。

要不要進行直腸乙狀結腸切除主要取決于幾方面：(1)有無直腸乙狀結腸梗阻，是不是必要切除;(2)局部腫瘤量的多少;(3)腫瘤和腸管的粘連或浸潤程度;(4)是否有助于達到理想的腫瘤細胞減滅;(5)是否接受造瘺，術前或者術中一定要跟病人或者家屬交代;(6)上腹腔或腹膜后有無無法切除的病灶，如果有很多無法切除的病灶，你也沒必要大動干戈。

(五)小腸切除(SmallintestinalResection)

小腸切除比直腸乙狀結腸切除要少一點，但是也很常見，接近10%的患者需要行小腸切除。

在下列情況下需要行小腸切除：(1)小腸梗阻或即將發(fā)生;(2)部分大段腸管受累;(3)腸管表面腫瘤剔除后血運不好，尤其是系膜受損嚴重;(4)腸管損傷無法修補，一般認為腸管周徑的50%受損時應該切掉;(5)切除腸管有利于達到理想的腫瘤細胞減滅。

(六)泌尿道的切除(ResectionofUrinaryTract)

泌尿道的切除在腫瘤細胞減滅術當中相對少一點。在卵巢癌的病人當中，輸尿管的受壓遠遠多于輸尿管的浸潤，輸尿管的損傷遠遠多于輸尿管的切除。輸尿管末端損傷可以行膀胱種植;其他部位的輸尿管損傷，尤其比較高危的受損，比較麻煩，多需要吻合，如果你大段的切除了，吻合起來很難，通常要做造瘺，或者用其他的一些途徑，比如借助一下腸管，這就很麻煩了。

另外，膀胱上的腫瘤可以進行部分膀胱切除，如果能剔的很干凈，是可以的。實際上，膀胱修補后特別不容易漏，要比腸管好的多。有時膀胱受累嚴重，保護膀胱最好的方法是切開膀胱，再切除腫瘤，因為切進膀胱之后用手把膀胱托起來，這樣想怎么剔就怎么剔，這樣膀胱漏的機會會很少。而且，手進入膀胱之后，可以把任何一個薄弱地方都給探查清楚，以后再進行修補。尤其在膀胱比較低的位置，接近膀胱頸、膀胱三角區(qū)的地方受損很麻煩，那個地方漏，幾乎就不好修，除非這個人天天倒立著，她倒立著一定能長上，但這人不可能天天倒立。

(七)脾切除(Splenectomy)

腫瘤細胞減滅術當中脾切除也經常遇到，5-11%的患者脾臟受累。

脾臟受累的部位主要有以下幾處：(1)脾門多見，常常是大網膜餅所致;(2)脾包膜;(3)脾實質。

實際上，真正的腫瘤脾的累積并不是特別常見的，我們切脾要比腫瘤累及脾要多得多，應該說更多的是由于手術中操作所致的脾破裂。最主要的原因是切除大網膜的時候，尤其切除網膜柄的時候，過度的牽拉會造成脾門的損傷，或者脾的損傷。這樣的話呢，會造成不得已而切脾。脾切除要注意一些并發(fā)癥，有出血、感染、血栓栓塞、血胸、血氣胸、左側胸水、胰尾損傷、胃損傷等。胰尾的損傷最麻煩。做手術的時候，把脾、胰、胃從脾門啊完整的剝出去而不受損傷是最理想的。胃損傷是比較好處理的，其關鍵是要及時的發(fā)現(xiàn)。

(八)橫膈腫瘤的切除(ResectionofDiaphragmaticTumor)

橫隔腫瘤的切除現(xiàn)在越來越重視。橫隔腫瘤的切除手術中，為了獲得更好的手術空間，切口需要延長至劍突，肝鐮狀韌帶需要全部切開，并且將肝臟向下壓。當肝臟跟脾之間有大概20、30公分大的一片空間時就可以去做橫隔的去切除。千萬不要只有一個縫的大小就去做，那樣很狼狽，而且也很危險，容易出現(xiàn)并發(fā)癥。

橫隔的手術方法有很多，包括：(1)橫隔剝除;(2)銳性局部切除;(3)電燒;(4)氬氣刀;(5)CUSA;(6)特殊器械。在歐洲、美國提倡做橫隔剝除，也就是當橫隔都是腫瘤，而那其他地方又不是很多時，進行橫隔腹膜的剝除會達到理想的腫瘤細胞減滅術，并且連通腫瘤大片的橫隔應該跟腹膜一起剝除。這個地方呢只要止好血就行了，肝會很快跟橫隔的基層粘連。要注意的是，在剝除的時候注意層次，注意橫隔的損傷。銳性的局部切除，就是用剪刀或者用電刀，用電刀時要注意不要扎到橫隔里面去。實際我們還有一個挺好的辦法，就是把那橫隔拉近了之后，用比吃飯的大勺子大點勺刮橫隔，可以把瘤子完全弄的干干凈凈的，最后用氬氣一燒，這個橫隔會干凈。這個方法我們用了很多年?，F(xiàn)在用CUSA可能更文明一點，也更貴一點。很多時候還是先用比較粗的辦法，把它給切掉。

在橫膈腫瘤的切除手術時，橫隔損傷修補應當注意以下事項：(1)進入胸腔需要告知麻醉師，縫合時需要配合;(2)橫隔缺損大，需要間斷縫合，如果張力大需要合成材料的補片;(3)如果橫隔損傷比較重，應該放置胸腔閉式引流，這就比較安全。

橫隔腫瘤的切除會有很多可能的并發(fā)癥需注意：(1)血胸、氣胸、血氣胸;(2)膈動脈損傷;(3)膈神經損傷;(4)心包損傷;(5)肺損傷;(6)下腔靜脈損傷。

(九)腹膜后淋巴結切除(ResectionofRetroperitonealLymphnodes)

腫瘤細胞減滅術當中，腹膜后的淋巴結切除是一個很重要的部分，也是難點。腹膜后淋巴結切除包括盆腔淋巴結切除和腹主動脈旁淋巴結切除。淋巴結的切除應該整片的切除。手術方式有不同種。

盆腔淋巴結切除(ResectionofPelvicLymphnodes)

常用的手術方法有以下幾個途徑(入路)：

(1)由腰大肌表面開始。首先沿腰大肌表面開始，暴露生殖股神經，然后沿著髂外動脈分別向上向下將淋巴脂肪組織成片向內側切除。切除的順序是由外向內，由下向上，由淺入深。最后將淋巴自髂內動脈表面完整成片切除。由腰大肌表面開始的途徑是目前比較流行的手術方式，它的特點是容易暴露和保護生殖股神經和閉孔神經，并且不容易損傷盆底的靜脈。

(2)由髂血管的末端開始。首先自髂血管的末端開始，仔細暴露出橫跨髂外動脈的旋髂深靜脈，并進一步暴露出生殖股神經，然后將淋巴脂肪組織整片的切除。切除的順序是由下向上、由外向內、由淺入深，最后結束于髂內、外分叉處和髂內靜脈的起始部。由髂血管的末端開始的途徑的特點是，首先將橫跨髂外動脈的旋髂深靜脈顯露出來，以后血管表面的操作將十分順暢(大刀闊斧、一馬平川)，可視效果好，適合手術表演，適合采用剪刀操作，也適合那些喜歡用電刀進行淋巴結切除的同道。

(3)由髂外動脈接近髂總動脈的表面開始。此處是最容易判斷的，因為此處幾乎是裸露的。沿著髂外動脈表面縱行打開淋巴脂肪組織，并且逐漸向上向下延伸再沿著髂內動脈的起始部表面縱行向下打開表面的淋巴脂肪組織，直至臍韌帶。切除的順序是由上向下、由兩側向中間、由淺入深，將淋巴脂肪組織于髂血管的末端即旋髂深靜脈的表面切除。這種方式是最傳統(tǒng)或最經典的的手術方式，是多數(shù)同道開始學習和實踐的主要方式。有時判斷閉孔神經有困難，并且結束時要小心旋髂深靜脈的損傷。

盆腔淋巴結切除應當注意以下事項：(1)血管表面的操作盡量應該沿著血管的長軸;(2)血管側方的操作盡量應該和血管的長軸垂直;(3)任何操作均應該動作輕柔，避免暴力;(4)注意髂外、髂內靜脈及其屬支;(5)注意保護閉孔神經和閉孔靜脈。

腹主動脈旁淋巴結切除(ResectionofPeri-aorticLymphnodes)

腹主動脈旁淋巴結切除是腫瘤細胞減滅術當中的一個難點。主要原因有幾點：(1)解剖結構十分復雜;(2)易損傷腸系膜血管;(3)易損傷腎血管;(4)易損傷下腔靜脈;(5)易損傷輸尿管;(6)易損傷交感神經(腰內臟神經、腹下上叢);(7)易發(fā)生乳糜漏。

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