必需有術(shù)前3周以內(nèi)的胸部正、側(cè)位x線攝片，以便明確病變部位、范圍和性質(zhì);如系惡性腫瘤病人，則應(yīng)有2周內(nèi)的胸片。此外，還應(yīng)作胸部透視，觀察膈肌活動度，以便估計是否有膈神經(jīng)受累和胸膜粘連情況。

肺切除術(shù)后對呼吸功能有一定的影響;尤其在切除后作胸廓成形術(shù)，影響將更嚴(yán)重。切除的范圍越多，影響也就越大。因此，對肺切除的病人，應(yīng)詳細(xì)詢問以往呼吸系疾病史，檢查呼吸功能，必要時進(jìn)行分側(cè)肺功能檢查，以便正確估計術(shù)后的呼吸功能。

肺結(jié)核病人，尤其是有刺激性咳嗽、痰抗酸菌陽性者，應(yīng)作支氣管鏡檢查，便于確定即將切除的支氣管殘端粘膜是否正常，以免因有殘存支氣管內(nèi)膜結(jié)核，術(shù)后發(fā)生支氣管胸膜瘺和膿胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。

對肺化膿癥(包括支氣管擴(kuò)張)的病人，應(yīng)加強(qiáng)體位引流，并根據(jù)痰培養(yǎng)和抗生素敏感試驗結(jié)果，選用適當(dāng)?shù)目股刂委?，爭取每日痰量減至最低量(最好能在50ml以下)。手術(shù)當(dāng)天早晨應(yīng)再引流一次，以免術(shù)中痰液阻塞，發(fā)生窒息，或流入對側(cè)肺臟繼發(fā)感染。必要時，可每周作支氣管鏡檢查及吸痰。體位引流效果的好壞，決定于引流的支氣管是否通暢，病人體位是否正確，以及引流體位維持時間和次數(shù)是否足夠。此外，還可配合應(yīng)用祛痰劑和支氣管解痙劑。

不同肺段引流的體位如表1(每次1小時，每日2～3次)：

除化膿性疾病病人在術(shù)前已經(jīng)應(yīng)用相應(yīng)的抗生素外，一般擇期作肺切除手術(shù)前，應(yīng)先注射1日青、鏈霉素;肺結(jié)核病人應(yīng)在術(shù)前注射鏈霉素和口服異煙肼1～2周，術(shù)前1日加注青霉素。

術(shù)后咯痰和進(jìn)行深呼吸，可預(yù)防并發(fā)癥和促進(jìn)余肺的擴(kuò)張。如果預(yù)定作后外側(cè)切口，則應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期進(jìn)行術(shù)側(cè)手臂高舉過頭的鍛煉，以免日后切口附近瘢痕粘連，影響手臂活動。

體位、切口　肺切除術(shù)的體位和切口需根據(jù)病人的具體情況和病變部位選擇使用。常用的有后外側(cè)切口和前外側(cè)切口，很簡單的外側(cè)肺楔形切除術(shù)，也可經(jīng)腋下切口進(jìn)行，以減輕術(shù)后切口疼痛。

胸膜粘連的分離　切開胸壁，進(jìn)入胸腔后，首先應(yīng)分離粘連，探查清楚肺內(nèi)病情，才能開始切肺手術(shù)。粘連應(yīng)全部分離，以利操作，也利于部分肺切除術(shù)后余肺擴(kuò)張。

肺裂的分離　肺葉間的裂隙經(jīng)常是不完全的，或是互相粘連的，除作全肺切除外，必須分離清楚，以便手術(shù)操作。疏松粘連可用剪刀剪開。如粘連緊密，或為不全肺裂時，可在肺裂部位安置兩把止血鉗，在鉗間剪開后，用絲線先從肺門向外穿針，繞過止血鉗連續(xù)縫合，取下止血鉗，收緊縫線后再繞回作第2層連續(xù)縫合[圖1]。這種縫合法既可避免出血，又可防止漏氣。粘連范圍較廣者，可分批鉗夾和切開、縫合。如準(zhǔn)備切除的肺葉支氣管和血管可在分開肺裂前分離、切斷，則可用肺段切除術(shù)的操作步驟來分離不全肺裂，使術(shù)后余肺最大限度地擴(kuò)張。

肺門血管的處理　肺切除術(shù)的關(guān)鍵在于對肺門的精確解剖。一般處理肺門的次序是先切斷動脈，再切斷靜脈，最后切斷支氣管。但如某一部位的動脈在靜脈的后面，不能首先顯露時，可先切斷靜脈，再切斷動脈。如果動、靜脈均不能顯露，則可先切斷支氣管。對于肺癌病人則應(yīng)先切斷靜脈，再切斷動脈，以免在手術(shù)操作中造成血運轉(zhuǎn)移。如痰量很多，有發(fā)生窒息或流向?qū)?cè)的危險時，也可先切斷支氣管，再處理血管。肺的動、靜脈比身體其他部位的血管脆薄，因此操作應(yīng)特別仔細(xì)。分離動、靜脈時應(yīng)先將血管周圍的結(jié)締組織分開。緊貼管壁的結(jié)締組織尤其致密，形成一薄膜樣纖維鞘膜，必須將其剪開，顯露血管一側(cè)壁[圖2-1]。在這層鞘膜與血管壁之間有一疏松間隙，可用細(xì)頭止血鉗將這層薄膜提起后，用小紗布球輕輕分開，分離血管。推壓小紗布球的方向應(yīng)指向血管，與血管垂直，不應(yīng)沿血管走向分離[圖2-2]。在將血管前壁分離后，可繼續(xù)分離兩側(cè)緣及部分后側(cè)壁[圖2-3]。最后，換用直角血管分離鉗從兩側(cè)緣探入后側(cè)，仔細(xì)分離。分離時鉗端分開的方向應(yīng)與血管壁垂直，使只有血管分離鉗的一葉側(cè)面與血管壁接觸，另一葉推向血管周圍結(jié)締組織，將血管與周圍組織分開[圖2-4]。血管分離鉗張開不宜過度，以免撕破血管。張開后的分離鉗不應(yīng)在原位閉合，更不應(yīng)反復(fù)開閉，以免夾傷血管后側(cè)壁，甚至將管壁撕破。在每一次張開分離鉗后，應(yīng)保持在張開狀態(tài)將鉗退出，然后將鉗閉合，再伸入血管后側(cè)，作第二次分離。也可用左手示指經(jīng)對側(cè)緣探入血管后側(cè)，引導(dǎo)分離鉗分離，保護(hù)血管不被損傷[圖2-5]。待鉗端在血管對側(cè)緣隱約顯露后，即可再用小紗布球在鉗端處分離[圖2-6]。最后，將鉗端在對側(cè)緣探出，完全分離后側(cè)壁。

分離血管的長度應(yīng)該足夠，一般以超過5cm為宜。作全肺切除時，如原來解剖有變異，或粘連過緊，不能分離足夠長度，或在靠近心包處的血管受損傷或結(jié)扎滑脫，或肺癌離肺門太近時，可在膈神經(jīng)前方(或后方)切開心包，在心包內(nèi)分離動、靜脈，予以結(jié)扎、切斷。必要時，將局部心包與肺一并切除。在作肺葉切除時，則可將部分肺組織分開，顯露遠(yuǎn)端分支血管，分別予以分離。

血管分離干凈后，即可根據(jù)血管粗細(xì)，用直角分離鉗或止血鉗將4號(或7號)絲線送給安置在血管后側(cè)的分離鉗夾住[圖2-7]，從后側(cè)將線引出，分別結(jié)扎近端和遠(yuǎn)端。如分離出的血管太短，則應(yīng)分別結(jié)扎遠(yuǎn)端各分支。肺血管很脆，結(jié)扎時用力要平均，不宜過緊，又不能松脫。在將線拉緊時，必須將拉出的肺組織放松，使血管處于松弛狀態(tài)，不易撕裂[圖2-8]。近、遠(yuǎn)端結(jié)扎線之間應(yīng)有足夠的長度(至少0.5cm)使切斷后的血管殘端，尤其是近心端，能形成喇叭狀擴(kuò)大。如遠(yuǎn)端不止一條分支，則可在分支上切斷，使近端結(jié)扎線不易滑脫。為了避免結(jié)扎線滑脫，在切斷較大血管前，應(yīng)在近端結(jié)扎線的遠(yuǎn)側(cè)和遠(yuǎn)端結(jié)扎線的近側(cè)，各加一0-1號絲線縫扎。縫扎部位應(yīng)貼近結(jié)扎線，使兩端縫扎線之間保持足夠長度[圖2-9]，然后將血管剪斷(或切斷)。剪斷時不能用鉗夾，以免珍碎[圖2-10]。如血管較細(xì)或血管分離的長度不夠，不能加作兩道縫扎時，可僅在近端加作縫扎，遠(yuǎn)端只用止血鉗夾緊后切斷，再作遠(yuǎn)端第2道結(jié)扎，或在鄰近肺組織作縫扎，遠(yuǎn)端只用止血鉗夾緊后切斷，再作遠(yuǎn)端第2道結(jié)扎，或在鄰近肺組織作縫扎[圖2-11]。至于很細(xì)的血管，尤其是靜脈，則不必作縫扎，僅作兩道結(jié)扎即可。如血管較粗，尤其是肺動脈主干或肺下靜脈，在結(jié)扎時應(yīng)用粗線或雙線，以免線細(xì)切斷管壁，發(fā)生大出血。近端的縫扎線則不宜太粗，以免滑脫;但遠(yuǎn)側(cè)端縫扎可用較粗絲線或雙線，較易扎緊。如近端太短或縫扎不牢，可將斷端口作單線連續(xù)縫合，以免縫扎滑脫，甚至縮進(jìn)心包內(nèi)出血而不被發(fā)覺，造成致命性大出血[圖2-12]。

支氣管的處理　分離支氣管前可先將支氣管附近的淋巴結(jié)摘除，以利顯露;如屬肺癌，則應(yīng)將肺門淋巴結(jié)摘除干凈。然后在手指觸摸引導(dǎo)下，用紗布球和長彎鉗推開肺組織，分離準(zhǔn)備切斷的支氣管1cm以上[圖3-1]。在支氣管后壁膜部常有兩支比較明顯的支氣管動脈，上、下緣也各有一支，均應(yīng)予以縫扎?？p扎部位應(yīng)貼近支氣管準(zhǔn)備切斷的平面，使支氣管殘端有足夠的血液供應(yīng)，以利愈合[圖3-2]。如事先不能看清支氣管動脈，則只能在切斷支氣管時發(fā)現(xiàn)出血點后立即鉗夾止血，再作結(jié)扎或縫扎。

切斷支氣管的平面應(yīng)貼近鄰肺支氣管的分叉處;如作全肺切除，則應(yīng)貼近隆凸，使支氣管殘端盡可能縮短，術(shù)后不致有分泌物積存于殘端內(nèi)而引起感染。在分離完畢后，先在近肺側(cè)安置一把支氣管鉗，輕夾而不扣緊。在作肺葉或肺段切除時，可予充氣擴(kuò)肺，如見準(zhǔn)備切除的肺臟不再擴(kuò)張，而其余部分能夠張開，證明分離的支氣管沒有錯誤，即可夾緊支氣管鉗。在支氣管分叉近側(cè)約0.5cm處的上、下緣各縫一針細(xì)絲線牽引，由助手拉緊，然后在支氣管鉗與牽引線之間切斷支氣管[圖3-3]。為了避免從支氣管殘端漏氣過多，影響呼吸，可邊切邊作間斷縫合，拉緊縫線，最后逐條結(jié)扎[圖3-4];也可一次切斷，迅速縫事。如支氣管較粗，支氣管軟骨環(huán)張力太大，影響縫線扎緊，可在殘端的上、下緣各將軟骨環(huán)縱行切斷以減少張力[圖3-5]?？p線可用0～3-0細(xì)絲線。每針間距和離斷端邊緣的距離均應(yīng)保持3mm等距，使張力平均，不致有某一縫線因接受過大的張和而割裂組織，造成脫落和支氣管胸膜瘺的嚴(yán)重并發(fā)癥。如支氣管內(nèi)積痰很多，或有較多血液流進(jìn)殘端，可在扎緊縫線前將吸引器頭探進(jìn)殘端吸引，以防分泌物或血液流入對側(cè)，造成播散或繼發(fā)感染。

如支氣管可以分離較長，而病肺比較膨脹不能萎縮，影響對支氣管的操作時，可先夾兩把支氣管鉗，在鉗間切斷支氣管，摘除病肺[圖4-1]。然后，在近端支氣管鉗夾部位的近側(cè)、支氣管分叉近側(cè)0.5～0.8cm處作第二次切斷后縫合[圖4-2]。如支氣管因淋巴結(jié)或肺實質(zhì)阻擋，不能較長地分離，而病肺又不能萎縮，影響視野，甚至兩把支氣管鉗也不能安放，則可先夾一把支氣管鉗，在鉗的遠(yuǎn)側(cè)邊切邊用組織鉗夾住遠(yuǎn)端支氣管，完全切斷后，摘除病肺，再修整近側(cè)殘端[圖5]。

縫合支氣管殘端的方法，除作間斷全層縫合外，還有兩種方法：一是粘膜外縫合法，即先用心耳鉗將殘夾住，分離取出1～2個軟骨環(huán)，使粘膜游離，然后將粘膜外的管壁軟組織間斷縫合，使粘膜內(nèi)翻[圖6]。這種方法可使殘端閉合比較嚴(yán)密，且縫線沒有穿透管壁全層，不致使殘端內(nèi)的分泌物沿縫線流到支氣管外，引起感染，但操作比較復(fù)雜。另一方法是將支氣管殘端用粗絲線單純結(jié)扎，加作4-0線縫扎[圖7]。這種方法只可在較細(xì)的支氣管應(yīng)用，對較粗的支氣管不宜采用。因粗的支氣管軟骨環(huán)彈力較大，結(jié)扎線不易收緊，且絲線容易切斷管壁，結(jié)扎的遠(yuǎn)端血運還會受阻，將影響殘端的愈合。

對支氣管殘端或余肺粗糙面，應(yīng)檢查是否尚有漏氣。檢查方法可用溫鹽水灌滿胸腔，同時經(jīng)氣管內(nèi)插管加壓充氣，觀察有無氣泡漏出。如支氣管殘端漏氣，應(yīng)即加作間斷絲線縫合或褥式縫合。余肺粗糙面細(xì)小肺泡的漏氣可在術(shù)后24小時內(nèi)被纖維素包蓋后止漏，不必縫合，以免影響余肺擴(kuò)張;如粗糙面有較大漏氣孔，應(yīng)予褥式縫合。

縫合支氣管殘端以后，應(yīng)利用周圍肺組織或結(jié)締組織覆蓋固定。右側(cè)可利用肺門區(qū)胸膜或奇靜脈周圍結(jié)締組織覆蓋;左側(cè)除縱隔胸膜外，尚可利用心包或在主動脈前分離出一片胸膜瓣，翻轉(zhuǎn)覆蓋固定。覆蓋物應(yīng)與支氣管殘端緊貼，可以加固殘端閉攏，促進(jìn)愈合[圖8]。

肺切除　參見各部位肺切除步驟。

胸壁縫合　縫合胸壁前須仔細(xì)檢查有無殘留活動性出血點。在胸膜粘連分離處、胸膜外剝離處、心包、肺門、余肺粗糙面、膈面、肋骨斷端和切口肌肉斷面，尤其在切口兩端，都是容易忽視的出血或滲血部位，應(yīng)反復(fù)檢查，分別根據(jù)具體情況予以電凝、結(jié)扎或縫扎，徹底止血。

(1)安放引流管：全肺切除后，可在第8或第9肋間，腋后線與腋中線之間，安放一條引流管。先將引流管夾緊暫不引流，如胸腔內(nèi)滲血過多，術(shù)側(cè)胸內(nèi)壓升高將縱隔推向健側(cè)，以致影響呼吸時，可間斷放出部分積液以調(diào)節(jié)胸內(nèi)壓力。上葉切除后，除應(yīng)在第8或第9肋間安放引流管，將胸內(nèi)滲出液全部引流外;還可在第2肋間鎖骨中線另外放一較細(xì)引流管，以排出胸內(nèi)積氣，有利余肺擴(kuò)張。中、下葉或小塊肺段被楔形切除后，只需在第8肋間引流[圖9]。

(2)沖洗胸腔：根據(jù)胸腔污染和積血情況，用溫鹽水沖洗1～3次。

(3)縫合胸壁。