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近節(jié)斷指再植術(shù)

術(shù)后并發(fā)癥

  ⑴血容量不足:斷肢病人血容量不足的主要原因是失血。血容量減少,不但可引起休克,危及生命;而且可因周圍血管收縮,引起再植肢體的血管痙攣和血栓形成,導(dǎo)致再植失敗。因此,術(shù)后應(yīng)密切觀察脈搏、血壓、尿量、頸靜脈充盈,斷指(趾)的皮溫、顏色及毛細(xì)血管充盈時(shí)間等。如收縮壓在14.22kPa(100mmHg)以上,尿量>30ml時(shí),鎖骨上可見到頸外靜脈,斷指(趾)紅潤和溫?zé)?,毛?xì)血管充盈時(shí)間不超過2秒,說明血容量正常。如出現(xiàn)血容量不足,治療主要是輸液和輸血,補(bǔ)充血容量,切忌應(yīng)用升壓藥,特別是去甲基腎上腺素,以免引起血管強(qiáng)烈收縮,導(dǎo)致吻合口血栓形成。

 ?、萍毙阅I功能衰竭:對有長時(shí)間休克的,或斷肢缺血時(shí)間較久,有組織變性的,或斷肢平面較高,有大量肌肉損傷的病人。在斷肢重建血液循環(huán)以后,應(yīng)特別警惕急性腎功能衰竭的發(fā)生(表現(xiàn)為尿少、尿閉、血色素尿、尿比重低、血尿素氮升高,血鉀增高等)。對此并發(fā)癥應(yīng)著重預(yù)防;如及時(shí)糾正休克,嚴(yán)格掌握斷肢再植的適應(yīng)證,徹底清創(chuàng),切除一切失活的肌肉,切開筋膜減壓,以及術(shù)后適當(dāng)輸液,靜點(diǎn)速尿,加速有毒物質(zhì)的排泄,以防止急性腎功能衰竭的發(fā)生。一旦發(fā)生,則應(yīng)積極治療,如限制入量,控制高血鉀,糾正酸中毒及氮質(zhì)血癥等。如無好轉(zhuǎn),繼續(xù)保留斷肢將危及病人生命時(shí),應(yīng)盡快解脫再植的肢體。

 ?、穷A(yù)防感染:如前所述,預(yù)防斷肢(指)感染的關(guān)鍵是徹底清創(chuàng)。再植術(shù)后全身應(yīng)繼續(xù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

術(shù)后護(hù)理

  1.密切觀察全身情況。注意有無中毒、感染及腎功能衰竭等現(xiàn)象,及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。

  2.肢體位置應(yīng)稍高于心臟平面。觀察肢體腫脹、顏色、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)、溫度及脈搏情況。如斷肢不甚腫脹而溫度驟降3~4度以上,常表明有部分動(dòng)脈梗阻,應(yīng)立即手術(shù)探查處理。術(shù)后要注意保持室溫在22~25℃。如室溫過低,寒冷刺激可引起血管痙攣。

  3.切開腫脹皮膚減張問題 應(yīng)盡量避免切開,注意預(yù)防措施,即多接一些靜脈。如腫脹嚴(yán)重,有些紫紺而循環(huán)尚好時(shí),可考慮切開減張。

  4.功能活動(dòng) 術(shù)后2~3周拔出臨時(shí)固定鋼針,練習(xí)手指、掌指關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng),6周后在遠(yuǎn)側(cè)斷掌應(yīng)去除外固定,不斷練習(xí)指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)。并適當(dāng)練習(xí)腕關(guān)節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。小腿或足斷肢,應(yīng)注意固定足部于功能位,注意防止足跖屈、內(nèi)翻等畸形。

  5.抗凝劑的應(yīng)用 修復(fù)血管時(shí)局部應(yīng)用肝素,要認(rèn)真過細(xì)地完善地修復(fù)血管,防止血栓形成。不用全身抗凝劑。如果血管清創(chuàng)不足或血管縫合不完善,雖然使用全身抗凝劑,并不能防止血管栓塞。

  6.再次手術(shù)和功能鍛煉 再植成功后,由于組織創(chuàng)傷反應(yīng),局部制動(dòng),肌腱、神經(jīng)周圍都有疤痕粘連。如功能恢復(fù)較差,應(yīng)考慮二次手術(shù)松解粘連,并加強(qiáng)活動(dòng),往往能改進(jìn)肢體功能。

  在掌指關(guān)節(jié)僵硬,影響手的握拳功能時(shí),應(yīng)早期活動(dòng)防止僵硬;如已發(fā)生,可切除部分關(guān)節(jié)囊分離粘連,及時(shí)活動(dòng)。

  如神經(jīng)未修復(fù),在關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)后,應(yīng)探查縫合。如缺損過大,對粗大神經(jīng)移植效果不佳,但指神經(jīng)移植效果較好。如兩條神經(jīng)缺損均很大,不能修復(fù)時(shí)可考慮利用一條移植修復(fù)另一條,如以尺神經(jīng)殘段修復(fù)正中神經(jīng),腓總神經(jīng)殘段修復(fù)脛神經(jīng)。

  斷肢再植后,手內(nèi)肌往往恢復(fù)不佳,如大魚際肌未恢復(fù)不能對掌,可作拇指對掌成形術(shù)。

  骨折延遲連接與不連接,應(yīng)及時(shí)處理,進(jìn)行手術(shù)植骨及內(nèi)固定,以利肢體功能恢復(fù)。應(yīng)該認(rèn)真做好隨訪工作,指導(dǎo)傷員長期堅(jiān)持鍛煉,不斷改進(jìn)肢體功能。

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