明確定位　通過脊髓造影、x線片及ct片測(cè)中矢徑值，結(jié)合臨床體征，確定椎管及根管狹窄平面。

常規(guī)術(shù)前皮膚準(zhǔn)備及麻醉前用藥，配血備用。

體位　俯臥位或側(cè)臥位。手術(shù)以俯臥位操作方便，術(shù)者與助手能更好配合?；颊哐鼌^(qū)最好置于手術(shù)床腰橋處，術(shù)中可使腰后凸，以利操作。兩側(cè)髂部墊以薄枕，使胸腹架空，以利患者呼吸;尚可避免腹部受壓，免使血液回流受限而增加術(shù)中出血。

切口、顯露(以胸椎椎板切除、脊髓探查術(shù)為例)　后背正中切口，一般應(yīng)包括病灶上、下各1～2個(gè)椎板，長(zhǎng)度以病變范圍而定[圖1-1]。切開皮膚、皮下組織及筋膜，顯露棘上韌帶[圖1-2]，沿棘突正中切開棘上韌帶直達(dá)骨質(zhì)。因棘突呈蕈狀，當(dāng)沿其骨緣切開肌肉附著時(shí)，刀刃應(yīng)緊貼骨緣先稍朝外，切至棘突邊緣時(shí)，刀刃再稍朝內(nèi)，以免切入肌肉，引起不必要的出血。然后插入骨膜剝離器，緊貼棘突及椎板，在骨膜下剝離骶棘肌，直達(dá)關(guān)節(jié)突，隨即用干紗布填塞止血[圖1-3、4]。剝離時(shí)使用比較寬的骨膜剝離器，始終平貼椎板剝離，右手握住骨膜剝離器的柄，左手把住骨膜剝離器的前段起穩(wěn)定作用，防止骨膜剝離器突破黃韌帶后插入椎管內(nèi)造成誤傷。已有椎板損傷者更應(yīng)注意。如此順序先剝離棘突一側(cè)，再剝離對(duì)側(cè)，直到切口內(nèi)棘突全部剝離。然后再按順序取出干紗布，用骨膜剝離器牽開骶棘肌，剪斷椎板上殘存的肌肉附麗，再換大紗布填塞止血。稍等數(shù)分鐘，待止血后用自動(dòng)擴(kuò)張器拉開肌肉，顯露椎板。如椎板上尚有殘存的肌肉或脂肪組織，可將它剪除。如肌肉尚有滲血，可用熱鹽水紗布?jí)浩戎寡螂娔寡?/p>

切除椎板　胸椎棘突向下傾斜，上一個(gè)棘突壓在下一個(gè)椎板上，上下椎板呈瓦蓋狀重疊。因此切除胸椎椎板時(shí)，上下應(yīng)多咬去一個(gè)棘突，咬除椎板時(shí)應(yīng)自下向上進(jìn)行。先切開棘間韌帶[圖1-5]，再用棘突剪在棘突根部咬去棘突，使在中線的椎板變薄，便于切除[圖1-6]。先用側(cè)角頭雙關(guān)節(jié)咬骨鉗從最下一個(gè)需切除的椎板下緣，在黃韌帶以外咬去一片椎板后，辨認(rèn)黃韌帶走向。黃韌帶連接上下椎弓，外緣達(dá)椎間孔后緣，用刀將黃韌帶橫形切開，緊貼椎板前面放入硬膜剝離子，分離黃韌帶與硬脊膜外脂肪間的間隙，以免切除椎板時(shí)誤傷硬脊膜。然后從該間隙放入咬骨鉗，向下向上逐塊咬除椎板，一般可先咬去2～3個(gè)。椎板兩側(cè)的關(guān)節(jié)突最好不要損傷，否則術(shù)后會(huì)發(fā)生脊柱不穩(wěn)及腰背痛;如因病灶清除必須切除關(guān)節(jié)突時(shí)，也不宜超過1～2個(gè)，并盡量保留另側(cè)的關(guān)節(jié)突。關(guān)節(jié)突鄰近的椎板可用乳突咬骨鉗修整[圖1-7]，達(dá)到全椎板切除[圖1-8]。如估計(jì)病灶只在一側(cè)或系偏側(cè)性，也可先作單側(cè)椎板切除[圖1-9]，必要時(shí)再擴(kuò)大，這樣部分病人有可能保存棘突及部分椎板。咬除椎板時(shí)不論何種咬骨鉗都不能伸入椎管內(nèi)太多，否則易損傷脊髓。咬骨鉗應(yīng)完全張開后置入椎管內(nèi)。術(shù)者一手握鉗，一手扶住咬骨鉗，并用向上提的力量咬合，以避免咬骨鉗自骨緣滑下而挫傷脊髓。骨緣滲血用骨蠟止血，硬脊膜外靜脈叢出血可用雙極電凝或明膠海綿壓迫止血，一般均易控制。

椎管探查與擴(kuò)大　在手術(shù)過程中，應(yīng)隨時(shí)對(duì)病變區(qū)的病理解剖和對(duì)相鄰組織的影響仔細(xì)觀察。腰椎管狹窄癥的椎板大都增厚、硬化，黃韌帶明顯增厚，有的甚至鈣化，硬脊膜外間隙小，脂肪消失，或有較重的廣泛粘連。故在切除椎板時(shí)應(yīng)小心操作，要先用硬膜剝離器分離，然后用小椎板咬骨鉗分小塊咬除椎板，切忌用大咬骨鉗伸入而損傷硬脊膜或馬尾。術(shù)中應(yīng)測(cè)量椎板與黃韌帶的厚度并記錄其數(shù)值。根據(jù)設(shè)計(jì)范圍切除椎板后，即可見硬脊膜囊呈明顯縮窄或呈葫蘆狀狹窄，嚴(yán)重者可無搏動(dòng)。后側(cè)硬脊膜囊顯露后，應(yīng)即向側(cè)方擴(kuò)大切除，直達(dá)關(guān)節(jié)突內(nèi)緣[圖1⑵]，達(dá)到后方充分減壓。如探查發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)突部位增生壓迫硬脊膜囊，應(yīng)將關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分切除。有時(shí)咬骨鉗不能伸入或增生太厚，可先用小骨鑿鑿除其后側(cè)部分后，再用小咬骨鉗分塊咬除;也可用此作潛行性切除，達(dá)到側(cè)方充分減壓[圖1⑶]。但在使用骨鑿時(shí)必須避免誤傷馬尾神經(jīng)(如術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，則不宜用骨鑿手術(shù))。對(duì)椎管嚴(yán)重狹窄者，可應(yīng)用電鉆或氣鉆磨除增厚的椎板或鈣化的黃韌帶，直至將椎板磨成薄紙狀再揭除。當(dāng)椎管后壁及側(cè)壁充分?jǐn)U大后，硬膜應(yīng)明顯膨大，葫蘆狀外形消失，并可見有搏動(dòng)。

根管擴(kuò)大減壓　用硬膜剝離器輕輕將硬脊膜推向一側(cè)，找到神經(jīng)根，沿此探查神經(jīng)根管狹窄情況。如撥動(dòng)神經(jīng)根不移動(dòng)，硬膜剝離器不能伸入，說明有狹窄。應(yīng)用小薄棉片(浸生理鹽水)保護(hù)硬脊膜、牽向?qū)?cè)，用硬膜剝離器輕輕牽拉神經(jīng)根，探查根管。加有上關(guān)節(jié)突向內(nèi)、向前增生而致狹窄時(shí)，需用耳科的小乳突鑿或小薄扁平鑿將增生骨質(zhì)呈片狀鑿除，最好用微型鉆磨去一層皮質(zhì)下骨質(zhì)，再揭去殘留的一層薄片皮質(zhì)骨，可以安全地解除隱窩狹窄。再沿神經(jīng)根向外下仔細(xì)鑿除根管后壁、前壁的增生，如椎弓根隨間盤狹窄而下移壓迫神經(jīng)根時(shí)，也應(yīng)將弓根下緣部分切除。肥厚的黃韌帶可造成根管的后壁增厚，應(yīng)予徹底切凈。在退變性脊柱炎中的間盤膨出，可以是根管狹窄的原因之一，它可以從下后壓迫神經(jīng)根，必要時(shí)須切除膨出部分而后作椎間植骨[圖52-2⑷]。此時(shí)神經(jīng)根管得以充分?jǐn)U大減壓，神經(jīng)根可有相當(dāng)?shù)囊苿?dòng)程度。有時(shí)神經(jīng)根與周圍組織有粘連時(shí)，術(shù)者可用硬膜剝離器細(xì)心分離。在整個(gè)手術(shù)中，助手要不斷用6℃～8℃生理鹽水作低溫沖洗，以保護(hù)神經(jīng)根和馬尾，并不斷用吸引器吸凈，以保持潔凈的手術(shù)野。根管擴(kuò)大后，如骨壁殘留有粗糙骨嵴，需用刮匙刮平;骨面如有滲血，可用骨蠟涂抹止血。

硬脊膜前方探查與減壓　椎管后方、側(cè)方及根管減壓后，神經(jīng)根有了一定動(dòng)度，即可將硬脊膜囊向中線牽開，探查硬脊膜前方。如有椎間盤突出或較大骨贅，應(yīng)予切除[圖52-2⑸]。切除時(shí)盡量避開大靜脈，勿使出血。如發(fā)生出血，不可盲目鉗夾，一般經(jīng)用明膠海綿加綿片壓迫若干分鐘即可止血。用細(xì)導(dǎo)尿管從椎管擴(kuò)大區(qū)的硬脊膜外椎板下如能向近端和遠(yuǎn)端插入5cm以上，表示兩端椎管已無狹窄，即可不必向上、下延長(zhǎng)。

縫合　用生理鹽水沖洗傷口，清除骨屑，仔細(xì)探查有無殘留病變，充分止血。硬脊膜外覆蓋薄層游離脂肪片。取16號(hào)導(dǎo)尿管置于硬脊膜外，于切口旁另作小切口將導(dǎo)尿管引出皮外作負(fù)壓吸引。將骶棘肌、皮下組織及皮膚分層縫合，不留死腔。如上、下關(guān)節(jié)突都切除，脊柱將不穩(wěn)定，應(yīng)作橫突間植骨或椎體間植骨融合術(shù)。