因肺部轉(zhuǎn)移瘤的癥狀、體征較少，痰瘤細(xì)胞及支氣管鏡檢陽性率較低，故應(yīng)強(qiáng)調(diào)對(duì)原有腫瘤的病例，無論有無肺部癥狀，都必須早期X線檢查胸部，特別對(duì)位于心臟后方、肺尖、肺底或肺門部位、縱隔等隱蔽部位不易發(fā)現(xiàn)的病灶做胸部薄層CT檢查及MRI檢查,以確定有無肺轉(zhuǎn)移瘤，并澄清和鑒別是否真性腫瘤，是否肺轉(zhuǎn)移瘤，有無肺外轉(zhuǎn)移瘤，以便制定治療方案及評(píng)估預(yù)后。
1 X線表現(xiàn)
按轉(zhuǎn)移灶的數(shù)目、大小和形態(tài)分為粟粒型、孤立型、多發(fā)型、彌漫型、淋巴管型、混合型、其他型。
1.1 粟粒型
兩肺野彌漫分布粟粒狀陰影，直徑0.5cm以下，大小不等，分布于中下肺野且較均勻，肺尖部稀少。
1.2 孤立型
病灶呈圓形或橢圓形，其內(nèi)密度均勻，邊緣光滑，個(gè)別邊緣毛糙。
1.3 多發(fā)型
表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)兩個(gè)至數(shù)十個(gè)不等的結(jié)節(jié)狀陰影，單側(cè)者病灶數(shù)目一般較少，病灶一般呈圓形，直徑大多為0.5～0.6cm，輪廓無分葉，越大者邊緣越光滑，兩肺中下野分布較多，上野較少。
1.4 彌漫型
表現(xiàn)為兩肺較廣泛分布的轉(zhuǎn)移灶，病灶較小，多在1cm以下，呈密度不均，邊緣欠清的小結(jié)節(jié)影，兩肺中下野較密集。病灶密集處可以互相融合，呈密度不均的小片狀影，均為雙側(cè)性，亦可一側(cè)分布較局限。
1.5 淋巴管型
表現(xiàn)為以肺門為中心向肺野放射的條索狀及網(wǎng)狀致密影，其間可見較廣泛小點(diǎn)狀致密影，整個(gè)肺野透亮度減低，兩下肺外側(cè)可見Kerley B線，肺門淋巴結(jié)增大。
1.6 混合型
上述兩種或以上的組合。
1.7 其他征象
文獻(xiàn)報(bào)道肺轉(zhuǎn)移癌有4%形成空洞[4],其原因一種觀點(diǎn)認(rèn)為是腫瘤長(zhǎng)大內(nèi)部缺血壞死并與支氣管相通所致。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為可能與腫瘤細(xì)胞本身有些特性和生長(zhǎng)方式有一定關(guān)系。有時(shí)空洞內(nèi)見液平。還有的表現(xiàn)為氣胸伴胸腔積液、右膈肌升高等。
傳統(tǒng)X線能解決大部分患者的診斷，但對(duì)位于心臟后方、肺尖、肺底或肺門部位、縱隔等隱蔽部位，不易發(fā)現(xiàn)病灶,則應(yīng)作胸部CT 掃描，CT因能發(fā)現(xiàn)更多的肺部結(jié)節(jié)而成為最敏感的方法 。
2 CT表現(xiàn)
2.1 血行性肺轉(zhuǎn)移
(1) 病灶分布以下肺和肺外圍出現(xiàn)率較高,可到達(dá)胸膜下最邊緣的肺組織; (2) 腫瘤多為多發(fā)灶;(3) 腫瘤結(jié)節(jié)多大小不一,小的可呈粟粒樣結(jié)節(jié),甚至更小，可互相融合; (4) 輪廓清楚銳利; (5) 可發(fā)生壞死空洞,空洞壁多薄而規(guī)則。
2.2 淋巴性肺轉(zhuǎn)移
主要表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大和癌性淋巴管炎。CT表現(xiàn): (1) 自肺門向肺野內(nèi)放射狀排列的線狀或索條狀陰影,外圍紋理增粗,尤以兩下肺多見; (2) 小葉間隔增厚,可見小葉間隔線,以Kerley’B線最為普遍且易于觀察; (3) 小結(jié)節(jié)顆粒狀陰影主要分布在末梢氣管、血管周圍,呈串珠狀; (4) 胸腔積液,癌性淋巴管炎常常是胸腔積液形成的重要機(jī)制,胸腔積液的出現(xiàn)是提示癌性淋巴管炎的重要征象; (5) 肺門縱隔淋巴結(jié)腫大。
2.3 胸膜播種性肺轉(zhuǎn)移
胸腔積液,胸膜面細(xì)小結(jié)節(jié),直徑約2～3mm ,位于胸壁和縱隔胸膜時(shí),表現(xiàn)為凹凸不整的細(xì)小結(jié)節(jié)樣陰影,位于葉間胸膜時(shí),則表現(xiàn)為葉間胸膜區(qū)域多發(fā)結(jié)節(jié)狀陰影。
2.4 氣道轉(zhuǎn)移
(1)大片狀肺葉或肺段性實(shí)變,類似大葉性肺炎,可伴支氣管氣相征,病變呈進(jìn)行性進(jìn)展,臨床上早期無明顯癥狀; (2) 炎癥性表現(xiàn),轉(zhuǎn)移灶不形成腫塊或球狀瘤體,病變輪廓不清; (3) 在主病灶的周圍并與之相隔一段距離,斑片狀或模糊結(jié)節(jié)樣陰影,有時(shí)為單側(cè)或兩肺彌漫分布。
肺轉(zhuǎn)移瘤具有來源的多源性及影像表現(xiàn)的多樣性，往往多種轉(zhuǎn)移形式并存，以病灶小而多發(fā)為其特點(diǎn)，直徑多在1～3cm，CT檢查對(duì)轉(zhuǎn)移瘤的檢出和診斷率明顯提高，尤其是HRCT能發(fā)現(xiàn)肺小葉間隔不規(guī)則增厚或呈串珠狀改變，而且能發(fā)現(xiàn)0.4cm以下的微小結(jié)節(jié)和顯示肺部一些盲區(qū)以及肺門縱隔較小的淋巴轉(zhuǎn)移。與普通CT相比，螺旋CT，特別是MSCT能發(fā)現(xiàn)更多的肺部結(jié)節(jié)而成為最敏感的方法。
胸膜轉(zhuǎn)移：主要來源于肺，其次是乳腺，其他常見原發(fā)部位有胃，卵巢，胰腺等。癌癥造成胸膜層毛細(xì)血管內(nèi)壓，膠體滲透壓，毛細(xì)血管通透性和胸腔內(nèi)壓力改變，產(chǎn)生胸腔積液——惡性胸水。惡性胸水又稱癌性胸膜炎，系癌癥胸膜轉(zhuǎn)移和胸膜本身癌癥所致的胸腔積液。惡性胸腔積液是晚期癌癥的常見并發(fā)癥，臨床上癌癥病人一旦出現(xiàn)胸腔積液，即意味著病變已局部或周身播散。
心包轉(zhuǎn)移：是指其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至心包膜的結(jié)果，心包轉(zhuǎn)移瘤是惡性腫瘤的全身表現(xiàn)之一。 1.心包轉(zhuǎn)移瘤主要引起急性滲出性心包炎，但通常是無癥狀的。大多數(shù)僅在尸檢中偶然發(fā)現(xiàn)。然而，在發(fā)達(dá)國家中它鶒是急性心包炎的常見原因之一。在某些未被診斷出的惡性腫瘤、白血病等患者，心包填塞可能是最早的表現(xiàn)。2.呼吸困難是最常見的癥狀。
心臟轉(zhuǎn)移：是指全身惡性腫瘤經(jīng)各種途徑轉(zhuǎn)移至心臟。在此生長(zhǎng)形成腫瘤，稱為心臟轉(zhuǎn)移瘤，1893年由Heketoen首次報(bào)道。與肝肺或腦相比，腫瘤轉(zhuǎn)移到心臟的概率較少，臨床表現(xiàn)也常不明顯，但其意義尚關(guān)系到它們能酷似更常見的心臟疾病及有時(shí)因心臟轉(zhuǎn)移的原因而致命。
淋巴道轉(zhuǎn)移：是癌最常見的轉(zhuǎn)移方式，是指侵犯的瘤細(xì)胞穿過淋巴管壁，脫落后隨淋巴液被帶到匯流區(qū)淋巴結(jié)，并且以此為中心生長(zhǎng)出同樣腫瘤的現(xiàn)象。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般是首先到達(dá)距腫瘤最近的一組淋巴結(jié)，然后是依次到距離較遠(yuǎn)者，當(dāng)腫瘤細(xì)胞在每一站浸潤(rùn)生長(zhǎng)的同時(shí)也向組內(nèi)鄰近的淋巴結(jié)擴(kuò)展。但是也有例外的情況，部分患者，也可行短路繞過途徑中的淋巴結(jié)直接向較遠(yuǎn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。臨床上稱這種轉(zhuǎn)移的方式為跳躍性的轉(zhuǎn)移。這些特點(diǎn)增加了腫瘤轉(zhuǎn)移的復(fù)雜性，使臨床上出現(xiàn)了一些難以尋覓到原發(fā)病灶的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。
外科治療
過去的觀點(diǎn)認(rèn)為,肺轉(zhuǎn)移瘤屬于腫瘤晚期,不宜手術(shù)。近年來,國內(nèi)外對(duì)部分選擇性肺轉(zhuǎn)移瘤患者進(jìn)行了手術(shù)治療,取得了較好的療效 。目前針對(duì)肺轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)適應(yīng)征,已基本達(dá)成共識(shí)(1) 原發(fā)腫瘤得到控制或能夠被控制; (2)患者的肺功能可耐受計(jì)劃中的肺切除; (3) 影像學(xué)檢查證實(shí)所有的轉(zhuǎn)移灶可被完全切除; (4) 除手術(shù)外,無已證實(shí)的更有效的治療方法; (5) 不存在肺外轉(zhuǎn)移灶。對(duì)肺部轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)方式亦趨向統(tǒng)一：(1)對(duì)周邊部位的孤立病灶,選用局部或楔行或肺段切除術(shù),這樣可保留未受累的肺組織。(2)對(duì)單葉多發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤,選用肺葉切除。(3)對(duì)雙側(cè)肺轉(zhuǎn)移瘤可選用分期手術(shù),先切除病變較輕的一側(cè),也有采用正中切開胸骨雙側(cè)開胸一期手術(shù)切除雙側(cè)轉(zhuǎn)瘤。
開胸手術(shù)則可顯露并用手探查全肺,避免遺漏肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶。常用的胸骨正中切口或后(前)外側(cè)切口各有優(yōu)缺點(diǎn),前者可以一期完成雙側(cè)胸腔探查和切除術(shù),且術(shù)后疼痛較輕,但某些部位暴露不佳;后者暴露好,但一次只能對(duì)一側(cè)胸腔進(jìn)行手術(shù),很少同期實(shí)施雙側(cè)開胸,且術(shù)后疼痛較明顯。對(duì)于單側(cè)病變者,具體采取何種手術(shù)路徑目前尚存爭(zhēng)議,Thomas建議采用正中切口以探查對(duì)側(cè)胸腔,但也有持反對(duì)意見者。對(duì)于雙側(cè)病變,能夠耐受雙側(cè)同時(shí)手術(shù)者,可選用胸骨正中切口或“蛤式”切口,否則采用后(前) 外側(cè)切口分期手術(shù)。
胸腔鏡(VATS)一般僅作為肺轉(zhuǎn)移瘤的診斷而非治療手段,其原因可能為(1) 在VATS 中不能用手觸摸肺,往往僅能發(fā)現(xiàn)胸膜下的病灶,而遺漏自肺表面不能看見或術(shù)前影像學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)的病變;(2)不能保證足夠的腫瘤切除邊緣; (3) 標(biāo)本取出時(shí)易造成胸膜轉(zhuǎn)移。
4 預(yù) 后
除黑色素瘤多發(fā)性轉(zhuǎn)移外,其他各種病理類型的肺轉(zhuǎn)移瘤預(yù)后均較理想。 目前認(rèn)為,最重要的預(yù)后影響因素是肺轉(zhuǎn)移瘤是否被完全切除 ,而年齡、性別以及癥狀的有無與預(yù)后之間并無明顯關(guān)聯(lián)[15]。一般認(rèn)為,DFI(無瘤間歇期,Disease Free Interval) 較短往往提示腫瘤惡性程度高、易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移、預(yù)后差;DFI 長(zhǎng)則相反[16]。但也有研究發(fā)現(xiàn), DFI 對(duì)肺轉(zhuǎn)移瘤的預(yù)后并無影響,而肺轉(zhuǎn)移瘤的數(shù)目與預(yù)后之間的關(guān)系同樣也存在爭(zhēng)議。目前認(rèn)為對(duì)于DFI 較長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移灶數(shù)目較多的患者,應(yīng)慎重手術(shù),可隨訪3～6 個(gè)月,若無新的病灶出現(xiàn),再考慮行手術(shù)治療,從而獲得更好的治療效果。
總之,肺部轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)征,采取以手術(shù)切除為主的綜合治療,才能有助于術(shù)后患者的長(zhǎng)期生存。
