1.癥狀和體征：因肝病的類(lèi)型、肝細(xì)胞損害的程度、起病的急緩以及誘因的不同而有所差異。由于導(dǎo)致肝性腦病的基礎(chǔ)疾病不同，其臨床表現(xiàn)也比較復(fù)雜、多變，早期癥狀的變異性是本病的特點(diǎn)。但也有其共性的表現(xiàn)：即反映為神經(jīng)精神癥狀及體征。既有原發(fā)肝臟基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)，又有其特有的臨床表現(xiàn)，一般表現(xiàn)為性格，行為、智能改變和意識(shí)障礙?，F(xiàn)主要就其腦病的臨床表現(xiàn)分類(lèi)簡(jiǎn)述如下：

　?、牌鸩。嚎杉笨删?。急性肝性腦病起病急驟，前驅(qū)期極為短暫，可迅速進(jìn)入昏迷，多在黃疸出現(xiàn)后發(fā)生昏迷，也有在黃疸出現(xiàn)前出現(xiàn)意識(shí)障礙而被誤診為精神病者。慢性肝性腦起病隱匿或漸起，起初常不易發(fā)現(xiàn)易誤診和漏診。

　　⑵性格改變：常是本病最早出現(xiàn)的癥狀，主要是原屬外向型性格者表現(xiàn)為抑郁，而原屬內(nèi)向型性格者表現(xiàn)為欣快多語(yǔ)。

　　⑶行為改變：最初可能僅限于一些“不拘小節(jié)”的行為，如亂寫(xiě)亂畫(huà)，亂灑水，亂吐痰，亂扔紙屑、煙頭，亂摸亂尋，隨地便溺，房間內(nèi)的桌椅隨意亂拖亂放等毫無(wú)意義的動(dòng)作。

　?、人吡?xí)慣改變：常表現(xiàn)為睡眠倒錯(cuò)，也有人稱(chēng)為近迫性昏迷(impending coma)，此現(xiàn)象有人發(fā)現(xiàn)與患者血清褪黑激素分泌時(shí)相紊亂有關(guān)，提示病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮與抑制處于紊亂狀態(tài)，常預(yù)示肝性腦病即將來(lái)臨。

　?、筛纬舻某霈F(xiàn)：是由于肝功能衰竭，機(jī)體內(nèi)含硫氨基酸代謝中間產(chǎn)物(如甲硫醇、乙硫醇及二甲硫化物等)經(jīng)肺呼出或經(jīng)皮膚散發(fā)出的一種特征性氣味。此氣味有學(xué)者稱(chēng)爛蘋(píng)果味、大蒜味、魚(yú)腥味等。

　?、蕮湟順诱痤潱菏歉涡阅X病最具特征性的神經(jīng)系統(tǒng)體征，具有早期診斷意義。但遺憾的是并非所有病人均可出現(xiàn)撲翼樣震顫。方法是：囑病人伸出前臂，展開(kāi)五指，或腕部過(guò)度伸展并固定不動(dòng)時(shí)，病人掌-指及腕關(guān)節(jié)可出現(xiàn)快速的屈曲及伸展運(yùn)動(dòng)，每秒鐘?？沙霈F(xiàn)1～2次，也有達(dá)每秒鐘5～9次者，且常伴有手指的側(cè)位動(dòng) 作。此時(shí)病人可同時(shí)伴有整個(gè)上肢、舌、下腭、頜部的細(xì)微震顫及步態(tài)的共濟(jì)失調(diào)。或發(fā)于單側(cè)，也可出現(xiàn)于雙側(cè)。這種震顫不具有特征性，也可見(jiàn)于心衰、腎衰、肺衰等病人。震顫常于病人睡眠及昏迷后消失，蘇醒后仍可出現(xiàn)。

　?、艘暳φ系K：并不常見(jiàn)。但近年來(lái)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道逐漸增多，肝性腦病發(fā)生時(shí)病人可出現(xiàn)視力障礙、失明為主要臨床表現(xiàn)，這種視力障礙是短暫的，功能性的，可隨著肝性腦病的加深而加重，也可隨著肝性腦病的恢復(fù)而復(fù)明。其發(fā)病機(jī)制不明，多數(shù)認(rèn)為與肝性腦病一樣復(fù)雜，為多種因素綜合作用的結(jié)果。此種視力障礙現(xiàn)象，目 前命名尚未完全統(tǒng)一。為全面反映這種肝、腦、眼之間的關(guān)系，作者曾將此類(lèi)表現(xiàn)稱(chēng)為“肝-腦-眼綜合征”。

　?、讨悄苷系K：隨著病情的進(jìn)展，病人的智能發(fā)生改變，表現(xiàn)為對(duì)時(shí)間、空間概念不清，人物概念模糊，吐字不清，顛三倒四，書(shū)寫(xiě)困難，計(jì)算、計(jì)數(shù)能力下降，數(shù)字連接錯(cuò)誤，也是早期鑒別肝性腦病簡(jiǎn)單、可靠的方法。

　　⑼意識(shí)障礙：繼智能障礙后即出現(xiàn)比較明顯的意識(shí)障礙，由嗜睡、昏睡逐漸進(jìn)入昏迷狀態(tài)，各種反應(yīng)、反射均消失。也有由躁狂狀態(tài)逐漸進(jìn)入昏迷者。

　　而肝腦變性型肝性腦病主要臨床表現(xiàn)為：智力減退、構(gòu)音困難、記憶下降、思維遲鈍、共濟(jì)失調(diào)、震顫強(qiáng)直、痙攣性截癱(肝性脊髓病)等。但無(wú)明顯意識(shí)障礙。

　　2.臨床分期：為便于早期診斷并指導(dǎo)治療，常根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)對(duì)肝性腦病進(jìn)行臨床分期。但其臨床分期各家報(bào)道并不一致，有的分3期、4期、5期、甚至6 期。目前多數(shù)學(xué)者贊同Davidson根據(jù)其臨床表現(xiàn)把肝性腦病分為前驅(qū)期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期4期。但各期之間并無(wú)明確的界線。

　?、泞衿?前驅(qū)期)：出現(xiàn)輕度性格改變和行為失常。表現(xiàn)為：性格改變出現(xiàn)抑郁或欣快，行為改變出現(xiàn)無(wú)意識(shí)動(dòng)作，睡眠時(shí)間改變出現(xiàn)睡眠顛倒。撲翼樣震顫(-)，正常反射存在，病理反射(-)，腦電圖多正常。

　?、脾蚱?昏迷前期)：以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主，表現(xiàn)為定向力障礙，定時(shí)障礙，計(jì)算力下降，書(shū)寫(xiě)繚亂，語(yǔ)言斷續(xù)不清，人物概念模糊，撲翼樣震顫(-)，正常反射存在，病理反射，常見(jiàn)膝腱反射亢進(jìn)，踝陣攣(-)，肌張力可增強(qiáng)?？沙霈F(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)，腦電圖出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性θ波(每秒4～7次)。

　?、洽笃?昏睡期)：以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，表現(xiàn)為病人大部分時(shí)間處于昏睡狀態(tài)，反應(yīng)存在(可被喚醒)，或狂躁擾動(dòng)，撲翼樣震顫(-)，肌張力明顯增強(qiáng)。腦電圖同Ⅱ期。

　?、娶羝?昏迷期)：此期病人神志完全喪失，不能被喚醒。淺昏迷時(shí)，對(duì)痛覺(jué)刺激(如壓眶反射陽(yáng)性)和不適體位尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)，撲翼樣震顫由 于病人查體不能合作而無(wú)法引出。深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可表現(xiàn)為陣發(fā)性抽搐，踝陣攣(-)，換氣過(guò)度，腦電圖上出現(xiàn)極慢δ波 (1.5～3次/秒)。

　　3.臨床分型

　　⑴臨床上根據(jù)肝性腦病發(fā)生發(fā)展的急緩常分為急性型和慢性型。①急性型：是由于急性或亞急性重型病毒性肝炎或藥物、毒物等造成的暴發(fā)性肝衰竭所致的肝性腦 病。由于肝細(xì)胞大量或大塊壞死，殘存的肝細(xì)胞不能維持機(jī)體正常代謝所需，造成代謝失衡，體內(nèi)代謝毒物不能被有效清除而積聚，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。又稱(chēng)為內(nèi)源性肝性腦病或非氨性肝性腦病。②慢性型：系由于各種原因的慢性肝病、肝硬化或門(mén)體分流術(shù)后引起，常有肝細(xì)胞變性壞死，同時(shí)又有肝細(xì)胞再生修復(fù)，但再生的肝細(xì)胞功能不全，而致代謝失衡，體內(nèi)毒性物質(zhì)不能被有效清除，或門(mén)體分流毒性物質(zhì)直接進(jìn)入體循環(huán)造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。此型病人腦組織常有病理 改變?nèi)缧菭罴?xì)胞肥大、增多，大腦皮質(zhì)變薄，有灶性壞死。此型屬于外源性肝性腦病，又稱(chēng)氨性或門(mén)體分流性腦病。

　?、聘涡阅X病除上述急性和慢性型兩類(lèi)外，尚有其他特殊類(lèi)型。①肝腦變性型：系由于自發(fā)性或門(mén)體分流術(shù)后病人，腸源性毒性物質(zhì)不斷分流至體循環(huán)，反復(fù)作用于中 樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起神經(jīng)細(xì)胞變性，臨床上出現(xiàn)思維遲鈍，記憶減退，神志異常，動(dòng)作呆板或共濟(jì)失調(diào)，但無(wú)意識(shí)障礙。又稱(chēng)為獲得性肝腦變性。②肝腦脊髓?。和砥?肝硬化病人除腦細(xì)胞有廣泛變性外，還可有皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)小腦束、脊髓后索發(fā)生脫髓鞘病變，臨床出現(xiàn)下肢無(wú)力、步態(tài)不穩(wěn)、肢體細(xì)震顫、腱反射亢進(jìn)，腦電圖呈廣泛性損傷變化。其中腦和脊髓均有臨床表現(xiàn)者稱(chēng)肝腦脊髓病;脊髓病變突出者稱(chēng)為肝性脊髓病。③亞臨床肝性腦病：系近年來(lái)研究提出的，此型病人臨床上常無(wú)任何肝性腦病表現(xiàn)，能勝任一般工作，常規(guī)檢查也無(wú)明顯異常，只是在完成常規(guī)精神運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(如繪圖或數(shù)字連接)時(shí)其能力受損。由于患者大腦萎縮、腦血流減 少，其智力檢測(cè)(尤其是操作能力)和腦誘發(fā)電位異常，如進(jìn)行高空、機(jī)械、駕駛等工種易發(fā)生事故或車(chē)禍。如行早期診治或調(diào)換工作，則可避免潛在的事故隱患或 進(jìn)一步發(fā)展為臨床肝性腦病。此型也可能為肝性腦病的亞臨床期，隨著肝病的加重，可能發(fā)展為慢性型肝性腦病。Rikker等對(duì)9例亞臨床型肝性腦病患者隨訪 1年，發(fā)現(xiàn)6例患者血氨及智力檢測(cè)無(wú)變化，僅3例血氨升高者智力減退，并發(fā)展為臨床肝性腦病。

　　4.并發(fā)癥

　　⑴腦水腫：腦水腫已被證實(shí)是暴發(fā)性肝衰竭的并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)80%以上，對(duì)慢性肝病是否存在腦水腫目前尚無(wú)一致的意見(jiàn)，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為慢性肝性腦病可并 發(fā)腦水腫，其發(fā)生率各家報(bào)道也不一致，多數(shù)認(rèn)為21%～58%，但近來(lái)通過(guò)尸解發(fā)現(xiàn)肝硬化者腦水腫檢出率高達(dá)89.5%，其中輕度水腫為23.7%，重度 水腫占65.8%，有明確腦病者占21%。表明慢性肝功能衰竭腦水腫發(fā)生率也很高。也是其主要死亡原因之一。

　?、葡莱鲅簠⒁?jiàn)消化道出血。

　?、悄I功能不全：參見(jiàn)肝腎綜合征。

　?、人娊赓|(zhì)酸堿平衡失調(diào)。

　　三、醫(yī)技檢查

　　1.實(shí)驗(yàn)室檢查

　?、鸥喂δ墚惓！⒛δ墚惓＃和环从掣渭?xì)胞的功能狀態(tài)。如酶疸分離，高膽紅素、低血蛋白血癥、膽堿酯酶活性降低以及血清膽固醇降低等，均不能說(shuō)明肝性腦病的嚴(yán)重程度。血生化檢查如發(fā)生水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂可促進(jìn)并加重肝性腦病。腎功能(肌酐，尿素氮)檢查如異常僅預(yù)示即將或已發(fā)生腎功能衰竭。近年 有人認(rèn)為動(dòng)態(tài)觀察血清褪黑素水平對(duì)于預(yù)測(cè)、診斷肝性腦病的發(fā)生和判斷病情變化有重要參考價(jià)值。

　?、蒲睖y(cè)定：約75%HE病人血氨濃度呈不同程度增加，在慢性型病人增高者較多，急性型病人增高者較少。但血氨升高，并不一定出現(xiàn)肝性腦病，所以血氨濃度升高，對(duì)診斷具有一定的參考意義，對(duì)指導(dǎo)治療也有參考意義。如測(cè)定動(dòng)脈血氨濃度升高比靜脈血氨更有意義。

　?、茄獫{氨基酸測(cè)定：若支鏈氨基酸濃度降低，芳香族氨基酸(特別是色氨酸)濃度增高，兩者比例倒置<1，在慢性型更明顯。能同時(shí)測(cè)定gaba也常增高。< p="">

　?、饶X脊液檢查：常規(guī)、壓力及生化均可正常，如同時(shí)測(cè)定其氨、谷氨酸、色氨酸、谷氨酰胺濃度可增高。在并發(fā)腦水腫時(shí)壓力可升高。

　　2.腦電圖檢查：腦電圖變化對(duì)本病診斷與預(yù)后均有一定意義。正常腦電圖波幅較低，頻率較快，波型為α波。隨著病情的變化和發(fā)展，頻率減慢，波幅逐漸增高， 波型由α波變?yōu)槊棵?～7次的θ波則提示為昏迷前期，如變?yōu)閷?duì)稱(chēng)的、高波幅，每秒1.5～3次的δ波則為昏迷期表現(xiàn)。對(duì)可疑的腦電圖改變，可在進(jìn)食高蛋白及肌注小劑量嗎啡后腦電圖改變加劇而加以明確。肝性腦病時(shí)的腦電圖改變也可見(jiàn)于尿毒癥、肺功能衰竭及低血糖等，應(yīng)加以區(qū)別。

　　3.視覺(jué)誘發(fā)電位(visual-evoked potential，VEP)用閃光刺激后可使枕葉視覺(jué)區(qū)皮質(zhì)激起反應(yīng)，產(chǎn)生同步放電效應(yīng)，引起電位變化，即VEPs。它表示皮質(zhì)及皮質(zhì)下神經(jīng)細(xì)胞群突觸 后興奮和抑制電位的總和。對(duì)于評(píng)估肝性腦病時(shí)大腦功能障礙具有特異性，并可做定量分析。較一般腦電圖更能精確反映大腦電位活動(dòng)，可用以檢出癥狀出現(xiàn)前的肝性腦病(如亞臨床肝性腦病)。另外還有人應(yīng)用聽(tīng)覺(jué)事件相關(guān)電位P 300及體感誘發(fā)電位測(cè)定診斷亞臨床肝性腦病，認(rèn)為聽(tīng)覺(jué)事件相關(guān)電位P 300的診斷價(jià)值較體感誘發(fā)電位敏感而特異。

　　4.腦導(dǎo)磁刺激試驗(yàn)：Nolano等應(yīng)用腦導(dǎo)磁刺激測(cè)定肝硬化病人腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)功能，發(fā)現(xiàn)中央運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，睡眠時(shí)運(yùn)動(dòng)喚醒閾值增高，中樞無(wú)記錄期明顯縮短，外周正常，表明皮質(zhì)脊髓通路已有損傷，可被認(rèn)為肝硬化肝性腦病的前期表現(xiàn)。

　　四、診斷依據(jù)

　　1.符合軀體疾病所致精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　2.有充分證據(jù)證明患有嚴(yán)重的肝臟疾病，精神癥狀的發(fā)生及病程與肝臟疾病密切相關(guān)。

　　3.急性肝性腦病的精神障礙：①抑制狀態(tài)，病初多表現(xiàn)為遲鈍、少動(dòng)、寡言等;②興奮狀態(tài)(如躁動(dòng)、話多、喊叫或輕躁狂狀態(tài));③嗜睡、昏睡、譫妄或錯(cuò)亂以 至昏迷等不同程度的意識(shí)障礙;④片斷幻覺(jué)或妄想;⑤在精神障礙之后或昏迷先兆出現(xiàn)時(shí)，有發(fā)音不清、撲翼樣震顫、眼球震顫，并可有痙攣發(fā)作、肌陣攣、肌張力增高、病理反射等。

　　4.性肝性腦病的精神障礙：①意識(shí)障礙是主要癥狀之一;②智力障礙或癡呆狀態(tài);③人格改變，情緒不穩(wěn)、急躁易怒、動(dòng)作浮躁、缺乏禮貌等;④同期可出現(xiàn)撲翼樣震顫、手足徐動(dòng)癥、肌陣攣、構(gòu)音障礙、錐體束征、小腦癥狀等。

　　5.期腦電圖多顯示彌漫性?xún)蓚?cè)同步高幅θ波及同步高幅δ波?；杳詴r(shí)可出現(xiàn)特征性三相波，多在額葉，左右對(duì)稱(chēng)。

　　6.除其它原因所致的腦病。

　　1.肝性腦病前驅(qū)期癥狀一般不易引起人們的重視，極易漏診，延誤病情。故對(duì)嚴(yán)重肝病或門(mén)脈高壓癥或門(mén)體分流術(shù)后病人，必須提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，認(rèn)真檢查、密切觀察病情變化，并行數(shù)字連接試驗(yàn)、簽名試驗(yàn)、繪畫(huà)或搭圖形試驗(yàn)，及早做出診斷。

　　2.肝性腦病患者常先出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀及部分肝腦變性型患者，極易誤診為精神病，也需進(jìn)行早期試驗(yàn)診斷。

　　3.肝性腦?、?、Ⅳ期患者已陷入意識(shí)障礙，需與一些其他引起昏迷的疾病相鑒別，如腦血管意外、顱腦外傷、糖尿病酮癥酸中毒、安眠藥中毒、酒精中毒、尿毒癥、休克、腦膜腦炎、低血糖昏迷等相鑒別。

　　4.還需與肝豆?fàn)詈俗冃?、酒精性腦病、低鈉綜合征等相鑒別。

　?、偶皶r(shí)治療消化道出血：預(yù)防門(mén)靜脈高壓癥并上消化道出血最根本的辦法是降低門(mén)靜脈高壓或治療食管胃底靜脈曲張，一旦出現(xiàn)上消化道出血應(yīng)及時(shí)給予止血，并及時(shí)清除胃腸道積血。

　?、瓶刂聘鞣N感染：如腸道感染、原發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、墜積性肺炎、褥瘡感染及敗血癥等，常是肝性腦病的重要誘因，應(yīng)及時(shí)合理地給予抗感染治療。

　?、潜忝乜山o予乳果糖、山梨醇、果導(dǎo)、番瀉葉、大黃、山梨醇、硫酸鎂等酌情口服，也可給予開(kāi)塞露塞肛，必要時(shí)給予清潔灌腸。

　?、阮A(yù)防和糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。

　　⑸慎用鎮(zhèn)靜藥，禁用含硫、含氨藥物，嚴(yán)禁大量放腹水，減少手術(shù)、創(chuàng)傷及利尿過(guò)多等，祛除醫(yī)源性因素。